| お名前 |
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| お名前(かな) |
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メールアドレス
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| 携帯電話番号
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| 住所
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生年月日
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| 受講区分
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| お支払い方法
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| 領収証
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| 領収証宛名
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| このセミナーをどちらでお知りになりましたか？
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| 卒業年
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| 美容鍼経験
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| 懇親会(2日目夜)(ほぼ全員の方が参加されます。親睦を深めるために積極的にご参加下さい)
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| 受講後、協会の認定美容鍼灸師一覧ホームページで紹介を希望しますか？
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| 協会HPに掲載を希望する【治療院名】
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※掲載希望者のみ記入して下さい。掲載を希望しない場合は空白で構いません。
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| 協会HPに掲載を希望する【治療院の住所】
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※被雇用者で自宅を掲載したい場合は、掲載できる範囲(番地まで掲載か、○○市○○区○○町まで掲載か希望する内容を記載）
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| 協会HPに掲載を希望する【治療院ホームページURL】
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※掲載希望者のみ記入して下さい。掲載を希望しない場合は空白で構いません。
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| 協会HPに掲載を希望する【電話番号】
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※掲載希望者のみ記入して下さい。掲載を希望しない場合は空白で構いません。
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| 備考・連絡事項 (セミナーに期待すること、聞いてみたいことがありましたらどうぞ。)
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