遠隔ヒーリング整体 メールセッション(初回限定5000円。開催日時に関係なくお申し込み&お支払い確認から24時間以内にヒーリングお贈りします♪)

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セッションの効果を高めるためにも問診票を書くときは十分に時間をとって自分に丁寧に向き合いながらお書きください。適当に書いた問診票では適当な効果しか得られないでしょう笑
では以下の問診にお答えください。
セッションを受けたいと思った理由をお聞かせください。必須
(症状、怪我、心の状態、その他気になること)それが始まった日付も教えてください。
家族構成を教えてください。家族のストレスがある場合はその人、内容も教えてください。必須
(例)父、母、娘(8歳)、息子(5歳)。父と不仲でストレスあり。娘(8歳)が不登校なのが悩み
現在同居中の家族の構成を教えてください。必須
(例)妻、息子(12歳)
過去から現在までの仕事歴を簡単に教えてください。
(例)22歳から看護婦、30歳〜32歳まで休職、32歳から現在まで障害児の介護職
他のヘルスケアの専門家に診てもらってる場合にはご記入ください
(例)病院、鍼灸、整体など
既往歴(過去の病気、怪我、事故、手術)をおおよその日付とともにご記入ください。
(例)小5の時に車にぶつけられ、左足骨折
上記以外の人生に起こった主な出来事やトラウマなどあればお書き下さい。
(例)中学校の時にいじめ
現在服用中の薬やサプリメントがありましたらご記入ください。
(市販の薬含む)
この1年間に医学的検査を受けている場合、ご記入ください。
(例)2017年3月に会社の健康診断。異常なし
運動はしていますか?どんなことをどのくらいの頻度でしてますか?必須
(例)駅まで10分を月曜から金曜まで毎日往復
夜の睡眠時間は何時間くらいですか?よく眠れますか?眠れないとしたら詳しく教えてください。必須
(例)5時間。よく眠れない。子供が1歳で2時間ごとに授乳で起こされる
体に痛みや不快感のある箇所を教えてください。それが始まった時期もご記入ください。必須
(例)首、2015年4月に今の会社で働き始めてから。下を向くとズキっと痛む。普段は痛みは重い感じ。
痛みのレベル(1:わずかな違和感〜10:これ以上ない痛み)でお選び下さい。。必須
痛みの箇所が複数ある場合、こちらにご記入ください。
痛みのレベル(1:わずかな違和感〜10:これ以上ない痛み)でお選び下さい。。
痛みの箇所が複数ある場合、こちらにご記入ください。
痛みのレベル(1:わずかな違和感〜10:これ以上ない痛み)でお選び下さい。。
備考
ご紹介者(複数可)
価格 必須
  • 5,000 円
    遠隔ボディ・リ・プログラミングメールセッション(初回限定5000円。開催日時に関係なくお申し込みから3日以内にヒーリングお贈りします♪) 参加費
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