予約リクエスト コース 自由診療(60分コース) 【60分】 11000 円 変更 日時 2020/09/29 21:30 ~ 22:30 変更 苗字必須 名前必須 みょうじ必須 なまえ必須 メールアドレス必須 メールアドレス(確認)必須 電話番号必須 領収書の宛名 住所必須 〒 住所検索 都道府県 ▼ 都道府県 東京都 神奈川県 大阪府 愛知県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 三重県 兵庫県 京都府 滋賀県 奈良県 和歌山県 島根県 鳥取県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ハワイ アメリカ タイ オーストラリア シンガポール 海外 市区町村番地 建物部屋名 性別必須 女性 男性 無回答 生年月日 必須 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 希望する汎用ビデオ通話ツール 該当項目がなければその他を御検討下さい(何も方法がなければお電話で対応致します) Zoom Skype Messenger(FB友達のみ) LINE(友達のみ) WeChat(友達のみ) その他 LINE、Messengerはすでにそれで医師とやり取りしたことのある人のご利用限定です。 希望する診療内容 今回のオンライン診療で希望されることを簡潔にお書き下さい。 医学研究への協力のお願い 個人情報保護の前提で、もしも診療情報が有用だと判断される場合、学会発表や論文作成などの医学研究へ診療情報を活用することにご協力頂けますでしょうか 医学研究へ協力します 医学研究へは協力しません 割引コード 割引コードをお持ちの方はこちらへご記入下さい。 メッセージ ご紹介者(複数可) 読者登録する 田頭秀悟 - たがしゅう公式メルマガ 「健康セルフケアの極意」 予約をリクエスト