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今回のヒーリングを受けて得たいのは、どんなことでしょうか?ヒーリングを受けてどうなりたいかなどご希望がありましたら、ご記入ください
現在治療中の病気や怪我について教えてください。必須
現在、不調を感じる部位・気になる症状がありましたら、そちらもご記入
今までに罹った病気や怪我について教えてください。必須
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ご両親との関係性
・父親に対して思っていること ・母親に対して思っていること それぞれお書きください
ご兄弟がいらっしゃいましたらご記入ください
性別・年齢差をお書きください
人との関わりでご自身が思っていること・感じていることを教えてください。必須
その他気になることがありましたら、お書きください
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