遠隔ヒーリング整体 メールセッション(初回限定5000円。開催日時に関係なくお申し込み&お支払い確認から24時間以内にヒーリングお贈りします♪) お申し込みフォーム 苗字必須 名前必須 メールアドレス必須 お住まいの地域必須 ▼ 都道府県 東京都 神奈川県 大阪府 愛知県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 三重県 兵庫県 京都府 滋賀県 奈良県 和歌山県 島根県 鳥取県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ハワイ アメリカ タイ オーストラリア シンガポール 海外 性別必須 女性 男性 無回答 生年月日 必須 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 職業必須 選択してください 会社員 学生 主婦 自営業 会社役員 公務員 フリーター 家事手伝 無職 セッションの効果を高めるためにも問診票を書くときは十分に時間をとって自分に丁寧に向き合いながらお書きください。適当に書いた問診票では適当な効果しか得られないでしょう笑 では以下の問診にお答えください。 セッションを受けたいと思った理由をお聞かせください。必須 (症状、怪我、心の状態、その他気になること)それが始まった日付も教えてください。 家族構成を教えてください。家族のストレスがある場合はその人、内容も教えてください。必須 (例)父、母、娘(8歳)、息子(5歳)。父と不仲でストレスあり。娘(8歳)が不登校なのが悩み 現在同居中の家族の構成を教えてください。必須 (例)妻、息子(12歳) 過去から現在までの仕事歴を簡単に教えてください。 (例)22歳から看護婦、30歳〜32歳まで休職、32歳から現在まで障害児の介護職 他のヘルスケアの専門家に診てもらってる場合にはご記入ください (例)病院、鍼灸、整体など 既往歴(過去の病気、怪我、事故、手術)をおおよその日付とともにご記入ください。 (例)小5の時に車にぶつけられ、左足骨折 上記以外の人生に起こった主な出来事やトラウマなどあればお書き下さい。 (例)中学校の時にいじめ 現在服用中の薬やサプリメントがありましたらご記入ください。 (市販の薬含む) この1年間に医学的検査を受けている場合、ご記入ください。 (例)2017年3月に会社の健康診断。異常なし 運動はしていますか?どんなことをどのくらいの頻度でしてますか?必須 (例)駅まで10分を月曜から金曜まで毎日往復 夜の睡眠時間は何時間くらいですか?よく眠れますか?眠れないとしたら詳しく教えてください。必須 (例)5時間。よく眠れない。子供が1歳で2時間ごとに授乳で起こされる 体に痛みや不快感のある箇所を教えてください。それが始まった時期もご記入ください。必須 (例)首、2015年4月に今の会社で働き始めてから。下を向くとズキっと痛む。普段は痛みは重い感じ。 痛みのレベル(1:わずかな違和感〜10:これ以上ない痛み)でお選び下さい。。必須 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 痛みの箇所が複数ある場合、こちらにご記入ください。 痛みのレベル(1:わずかな違和感〜10:これ以上ない痛み)でお選び下さい。。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 痛みの箇所が複数ある場合、こちらにご記入ください。 痛みのレベル(1:わずかな違和感〜10:これ以上ない痛み)でお選び下さい。。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 備考 ご紹介者(複数可) 価格 必須 5,000 円 遠隔ボディ・リ・プログラミングメールセッション(初回限定5000円。開催日時に関係なくお申し込みから3日以内にヒーリングお贈りします♪) 参加費 支払い方法必須 PayPal決済 読者登録する 新美雅弘 - 新美雅弘メルマガ登録 申し込む