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プライベート・エネルギーヒーリングセッション<初回問診表>

プライベート・エネルギーヒーリングセッションをお受けになる方の問診表となります。
(お答えいただくのは初回のみ)

問診表にお答えいただくことで、内側にある様々な思いや感情、出来事などを整理することができます。
また客観的にご自分を見ることで、セッションを受けるまでにより明確にご自分が向かいたい方向が分かることがあります。

少し長くなりますが、ゆっくり時間を取ってお答えいただければと思います。
よろしくお願いいたします。

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タイプミスが増えています。お間違いのないようにご注意ください。
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女性
男性
無回答
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血液型
  • AB
  • 不明
家族構成
  • 未婚
  • 既婚
お子さんがいる方は性別と年齢
例:男(10歳)・女(5歳)
【現在の状況について】
エネルギーヒーリングセッションを受けようと思った理由は何ですか?
現在、困っていることがあれば具体的にご記入ください
※最も困っていることから順番にご記入ください
【病歴等について】
現在、何らかの病院に通院していますか?
※通院している場合は何科かご記入ください
現在、使用している医薬品、サプリメントなどがあればご記入ください
アレルギーがある方はアレルギーの種類をご記入ください
アレルギー/薬・食物・その他
今までに事故・病気・入院・手術・治療の経験がある方はご記入ください
当時の年齢/病名・事故の内容/治療内容/結果
下記の症状を現在もしくは過去に経験していますか?
  • 便秘
  • 下痢
  • 消化不良
  • 胃痛
  • めまい
  • 頭痛
  • 歯痛
  • 耳の痛み
  • 腰痛
  • 肩こり
  • あごの痛み
  • 背中の痛み
  • 喉の痛み
  • 心臓の痛み
  • 慢性疲労
  • 不眠症
  • 皮膚トラブル
  • 湿疹
  • 乾癖
  • 喘息
  • アトピー
  • 腹痛
  • リウマチ
  • 気管支炎
  • 甲状腺異常
  • 高血圧
  • 低血圧
  • 冷え性
  • 脱毛
  • 白髪
  • 痙攣
  • 車酔い
  • 神経痛
  • 関節炎
  • 糖尿病
  • 腹膜炎
  • 低血糖
  • 肺炎
  • 水疱瘡
  • はしか
  • おたふく風邪
  • 生殖系トラブル
  • 生理不順
  • 生理痛
  • 女性器官のトラブル
  • 結核
  • 脳卒中
  • 心臓病
  • 肝臓の問題
  • すい臓の問題
  • 腎臓の問題
  • 抑うつ
  • てんかん
  • ヘルペス
  • 心身症
  • アレルギー
  • 痛風
その他、気になる症状などあればご記入ください
【生活習慣について】
飲酒はされますか?
  • なし
  • 時々
  • 毎日
喫煙はされますか?
  • なし
  • 時々数本くらい
  • 毎日数本くらい
  • 毎日1箱
  • 毎日2箱以上
【あなたのご家族について】
父親との関係
  • 同居
  • 別居
  • 死別
  • 不明
父親との関係で何か感じていることはありますか?
母親との関係
  • 同居
  • 別居
  • 死別
  • 不明
母親との関係で何か感じていることはありますか?
あなたを主に養育なさった方はどなたですか?
  • 父親
  • 母親
  • 祖父
  • 祖母
  • その他
その他とお答えの方はご記入ください
【ご自分について】
人間関係に関して、他者と自分の繋がりについて感じていることはありますか?
ご自身について思っていること、感じていることをご記入ください
今後どのようになりたい、どのようにしたいと思いますか?
また、あなたのゴール、今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?
その他、何か気になることがありましたらご記入ください
 
 
 
 
Profile
Expert_s
メディカルヒーラー

池ノ谷百合子

Mission
~残りの人生ムダにしない・させない~「どうにもならない」から「どうにかなる」へ、そしてホンモノの自分に出逢うために
Senmon
カウンセリング 自己探求 メディカルヒーリング キャラクトロジー


2009年:ライトボディーの覚醒化コース修了
2012年:QTレベル1修了
2013年:トップセラピストカレッジ マスターセラピストコース修了(アロマトリートメント・リフレクソロジー・ボディケア・精油学・解剖生理学・東洋医学・カウンセリング)
2016年:HITキャラクトロジー心理学協会 認定ベーシックマスター/認定HITヒーラー/認定SASレベル1トレーナー/認定SASプラクティショナー/リザスト検定3級合格
2017年:HITキャラクトロジー心理学協会 認定子育てマスター/認定ベーシックグランドマスター/認定HITメディカルヒーラー/認定STSプラクティショナー +:-:+:-:+:-:+

幼少期より周囲の大人の感覚が分かりすぎて子供らしく振る舞えず、自分の性格について深く悩み続け、大人になってからも人生の生きづらさを感じていたが、2004年ワーホリをきっかけに移住したカナダでヒーラーと出会い、BBSH式ヒーリングを初めて体験。
そのヒーリングに感動し、自分とは何か、人生とは何かを理解することに興味を持ち、自己探求を始める。

2008年の帰国後も様々なアプローチから探求をしていたとき、キャラクトロジー心理学と出会う。
キャラクトロジー心理学で自分を理解すること、そして目に見えない世界とのつがなりを大切しながら、残りの人生をムダにしない、させないために日々、新しい知識と理解を深め、ヒーリングを通して提供している。

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