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  • 時々

  • ほぼ毎日

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  • なし

  • 時々数本

  • 毎日

現在使用している医薬品・サプリメントなどはありますか?
あればご記入ください
以前に事故や大きな怪我の経験はありますか?
もしあれば、いつ頃、どのように?わかる範囲でご記入ください
入院・手術・治療の経験はありますか?
もしあればいつ頃、どのように?わかる範囲でご記入ください
下記の症状を現在または過去に経験していますか?
  • 便秘

  • 下痢

  • 消化不良

  • 胃痛

  • 頭痛

  • めまい

  • 歯痛

  • 腰痛

  • 耳痛(耳鳴り・難聴など)

  • 肩こり

  • のどの痛み

  • 心臓病

  • 慢性疲労

  • 背中の痛み

  • 顎の痛み

  • 不眠症

  • 胃潰瘍

  • 皮膚のトラブル

  • 湿疹

  • アトピー

  • 腹痛

  • 生理痛

  • 女性器官のトラブル

  • 喘息

  • 冷え症

  • リュウマチ

  • 気管支炎

  • 高血圧

  • 低血圧

  • 脱毛(ストレス性・産後など)

  • 甲状腺異状

  • 白髪

  • 麻痺

  • 車酔い

  • 神経痛

  • 関節炎

  • 糖尿

  • 肺炎

  • 肝炎

  • 水疱瘡

  • はしか

  • おたふく風邪

  • 生殖器トラブル

  • 結核

  • 脳卒中

  • 膵臓の問題

  • 肝臓の問題

  • 腎臓の問題

  • 抑うつ

  • ヘルペス

  • 心身症

  • 不安症

  • パニック障害

  • てんかん

  • 妊娠中

  • 産後トラブル

  • アレルギー

その他 症状があればお書きください
ご自身について思うこと、感じてることは?
例)改善したいこと・困っていることなど
父親との関係性
  • 同居

  • 別居

  • 死別

父親との関係性で感じていることがあればお書きください
母親との関係性
  • 同居

  • 別居

  • 死別

母親との関係性で感じていることがあればお書きください
人間関係・他者と自分とのつながりに関して感じていることがあればお書きください
今回のヒーリングやセッションを受けて得たいものは何ですか?今後どんな自分になっていたいですか?
例)自分の力で幸せを得る・本当にやりたいことを仕事にする、パートナーを得るなど
その他、伝えておきたいことが何かあればご自由にお書きください