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初診用質問用紙

こちらは初めて遠隔個人セッション(ヒーリング・SAS)をお申し込みされた方にご記入頂く問診票となっております。遠隔ヒーリング前日までにご回答お願いいたします。
過去に申し込まれた方はメールアドレスだけで申し込みいただけます
苗字必須
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みょうじ
なまえ
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
携帯電話番号必須
性別必須

  • 女性

  • 男性

  • 無回答
生年月日 必須
職業
紹介者(複数可)
血液型
家族構成
子供の人数
例）2人
訪問の理由は何ですか？
現在使用している医薬品、サプリメントなど
現在なんらかの病院に通院していますか？ 通院している場合は、何科かをお答えください
飲酒
喫煙
事故、負傷の経験はありますか？ もしあればいつ頃、どのような原因ですか？
通院入院手術治療の経験はありますか？ もしあればいつ頃、どのような原因ですか？
今現在こちらの症状はありますか？
こちらの症状を過去に経験していますか？

その他気になる症状などあればお書きください
ご自身について思っていること、感じていること
父親との関係
父親との関係で感じていること
母親との関係

母親との関係で感じていること
ご兄弟・ご姉妹との関係
ご兄弟・ご姉妹との関係で感じていること
人間関係に関して他者と自分の繋がりについて感じていること
あなたのゴール、今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか？
その他何か気になることがありましたらお書きください
決　定
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