English ver. 初診カウンセリングシート

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メールアドレス(確認)必須
生年月日 必須
Date of birth
Adress必須
Please tell us how you know about Fufuya?必須
ふうふやを1番初めに知ったきっかけを教えてください。
Please tell us why you decided to make a reservation at Fufuya?(Check all that apply)必須
今回ふうふやを予約しようと思った理由やきっかけを教えてください。(複数回答可)
Do you have a referral card?必須
ご紹介カードをお持ちですか?
If you select "Yes", please show the referral card to the staff when you get the store.
If you select "Yes", please enter the name of the referrer.
「はい」をお選びいただいた方はご紹介者のお名前をご記入ください。
The staff will send a childcare ticket to the referrer.
If you are currently pregnant, please enter your due date and weeks of pregnancy.
現在妊娠中の方へお伺いします。出産予定日と現在の妊娠週数をご入力ください。
Have you ever given birth?必須
出産歴はありますか?
If you chose "Yes", please enter the number of children?
「はい」を選んだ方はお子様の人数(お腹の子も含めて)と産後何ヶ月かご入力ください。
If you're pregnant, please include your fetus. If you're postpartum, how many months after giving birth?
If you chose "yes", please check all that apply to your current pregnancy.
「はい」を選んだ方は現在までの妊娠の経過で当てはまるものをお選びください。
If you were instructed to rest, please tell us specifically when, how long, and how much you did.
安静指示があった方は、いつごろ、どのくらいの期間、どの程度安静にしていたか具体的に教えてください。
Please choose your most recent delivery style.
直近の分娩スタイルで当てはまるものをお選びください。
How long was labor pain of most recent delivery?
直近のお産の分娩所要時間をご記入ください。
Please answer about episiotomy (including laceration).
会陰切開についてお答えください(裂傷含む)
Please check all that apply to your condition about prior to giving birth?
産後直後の様子で当てはまるものがあれば全てチェックを入れてください。
[Current condition] Check all that apply to your condition.
where the pain is
痛みがある場所
On a scale of 1 to 5, can you rate the intensity of your pain?(numbness/toughness).
痛み(しびれ・つらさ)の度合いで当てはまるものを1~5の中からお選びください。
Please tell me in detail how you are having trouble with the above pain.
What kind of movement does it hurts? Is there a time period when pain occurs? What can I do to make it easier? How is the actual progress?
上記の痛みでどのように支障をきたしているのか具体的に詳しく教えてください。(いつから、どの動きで痛いですか?痛みが出る時間帯はありますか?何やったら楽ですか?実際の経過はどうですか?)
Other symptoms and concerns
その他で気になる症状やお悩み
Past] Please check all the diseases and symptoms that apply to you.必須
【過去】にかかった事のある病気・症状で当てはまるもの全てにチェックを入れてください。
Please tell us in detail about the above diseases, other medical, surgery history.
上記の病気、それ以外の既往歴,手術歴を詳しく教えて下さい
Have you ever been to a clinic before? (Orthopedics, rehabilitation, osteopathy, manipulative treatment, massage)?
please write freely if there is anything you would like to tell about the time (when) background (why) progress (whether it improved after that)
今までに治療院に通っていたことがありますか?(整形外科・リハビリ・整骨・整体・マッサージ)は時期(いつ)経緯(なぜ)経過(その後改善したか)で伝えておきたい事があれば自由記載で教えてください。
What is the primary purpose of your visit this time??必須
今回のご来店での1番の目的は何ですか?
Please tell us the problems you want to solve this time in order of priority.
今回解消したい悩みを優先順位が高い順に教えてください。
Example) ① Lumbar pain ② Tenosynovitis ③ Stiff shoulder
Please choose your desired optional menu (3300 yen) today.
本日ご希望のオプションメニュー(3300円)をお選びください。
We have a question for customers who are taking to Fufuya with children.
Is it okay if we post a picture of your child on SNS or a blog?
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