English ver. 初診カウンセリングシート

Facebookアカウントをお持ちの方
過去に申し込まれた方はメールアドレスだけで申し込みいただけます
苗字必須
First name
名前必須
Last name
メールアドレス必須
E-mail address:Please confirm your E-mail address below box
メールアドレス(確認)必須
生年月日 必須
Date of birth
Adress必須
Please tell us how you know about Fufuya?必須
ふうふやを1番初めに知ったきっかけを教えてください。
  • Google : グーグル

  • Google map : グーグルマップ

  • Instagram advertisement : インスタグラム広告

  • Facebook advertisement : フェイスブック広告

  • Referrals (family, friends, acquaintances) : 家族、友人、知人紹介

  • Referrals (ObGyn) : 産婦人科からの紹介

  • Flyer from ObGyn : 産婦人科からのチラシ

  • Other flyer : その他チラシ

  • Others : その他

Please tell us why you decided to make a reservation at Fufuya?(Check all that apply)必須
今回ふうふやを予約しようと思った理由やきっかけを教えてください。(複数回答可)
  • Already aware : 元々知っていた

  • Referred by family, friends or acquaintances : 家族、友人、知人からの紹介

  • Referred by ObGyn : 産婦人科からの紹介

  • Instagram story, post : インスタグラムのストーリーや投稿

  • Google

  • Google map

  • Instagram advertisement : インスタグラム広告

  • Facebook advertisement : フェイスブック広告

  • Flyer from ObGyn : 産婦人科からのチラシ

  • Other flyer : その他チラシ

  • Others : その他

Do you have a referral card?必須
ご紹介カードをお持ちですか?
  • Yes

  • No

If you select "Yes", please show the referral card to the staff when you get the store.
If you select "Yes", please enter the name of the referrer.
「はい」をお選びいただいた方はご紹介者のお名前をご記入ください。
The staff will send a childcare ticket to the referrer.
If you are currently pregnant, please enter your due date and weeks of pregnancy.
現在妊娠中の方へお伺いします。出産予定日と現在の妊娠週数をご入力ください。
Have you ever given birth?必須
出産歴はありますか?
  • Yes

  • No

If you chose "Yes", please enter the number of children?
「はい」を選んだ方はお子様の人数(お腹の子も含めて)と産後何ヶ月かご入力ください。
If you're pregnant, please include your fetus. If you're postpartum, how many months after giving birth?
If you chose "yes", please check all that apply to your current pregnancy.
「はい」を選んだ方は現在までの妊娠の経過で当てはまるものをお選びください。
  • Threatened premature delivery : 切迫早産

  • Bed rest (no hospitalization): 安静指示(入院無し)

  • Bed rest instruction (with hospitalization) : 安静指示(入院あり)

  • Cervical asthenia: 子宮頸管無力症

  • Pregnancy induced hypertension : 妊娠高血圧

  • Gestational diabetes : 妊娠糖尿病

If you were instructed to rest, please tell us specifically when, how long, and how much you did.
安静指示があった方は、いつごろ、どのくらいの期間、どの程度安静にしていたか具体的に教えてください。
Please choose your most recent delivery style.
直近の分娩スタイルで当てはまるものをお選びください。
How long was labor pain of most recent delivery?
直近のお産の分娩所要時間をご記入ください。
Please answer about episiotomy (including laceration).
会陰切開についてお答えください(裂傷含む)
  • None : なし

  • Yes (no laceration) : あり(裂傷なし)

  • Yes (with laceration) : あり(裂傷あり)

  • Yes (3rd or 4th stage laceration) : あり(裂傷3度または4度)

  • Not clear : 不明

Please check all that apply to your condition about prior to giving birth?
産後直後の様子で当てはまるものがあれば全てチェックを入れてください。
  • I didn't feel the urge to urinate : 尿意感じなかった

  • Unable to urinate : 排尿できなかった

  • Urinary incontinence : 尿漏れした

  • Bowel movements : 便漏があった

  • Pelvic pain : 骨盤の痛み

  • Wrist pain : 手首の痛み

  • It was difficult to sit because of the pain in my crotch : お股の痛みで座りづらかった

  • Others : その他

[Current condition] Check all that apply to your condition.
where the pain is
痛みがある場所
  • Neck : 首

  • Shoulder : 肩

  • Elbow : 肘

  • Wrist : 手首

  • Back : 背中

  • Stomach : お腹

  • Pelvis : 骨盤

  • Hip joint : 股関節

  • Knee : 膝

  • Ankle : 足首

  • Others : その他

On a scale of 1 to 5, can you rate the intensity of your pain?(numbness/toughness).
痛み(しびれ・つらさ)の度合いで当てはまるものを1~5の中からお選びください。
Please tell me in detail how you are having trouble with the above pain.
What kind of movement does it hurts? Is there a time period when pain occurs? What can I do to make it easier? How is the actual progress?
上記の痛みでどのように支障をきたしているのか具体的に詳しく教えてください。(いつから、どの動きで痛いですか?痛みが出る時間帯はありますか?何やったら楽ですか?実際の経過はどうですか?)
Other symptoms and concerns
その他で気になる症状やお悩み
  • Numbness : しびれ

  • Headache : 頭痛

  • Distortion of the pelvis : 骨盤の歪み

  • Malaise : 倦怠感

  • Bloated stomach : お腹の張り

  • Morning sickness : つわり

  • Urinary incontinence : 尿漏れ

  • Uterine prolapse : 子宮脱

  • Hemorrhoids : 痔

  • Body shape : 体型

  • Lack of exercise : 運動不足

  • Weight gain : 体重増加

  • Weight loss : 体重減少

  • Pain during (sexual) intercourse : 性行為痛

  • Insomnia : 不眠

  • Constipation : 便秘

  • Cold constitution : 冷え性

  • Swelling : むくみ

  • Dizzy : めまい

  • Infertility : 不妊

  • Menstrual pain/irregular menstruation : 生理痛・生理不順

  • Intervertebral disc disorder : 椎間板障害

  • Others : その他

Past] Please check all the diseases and symptoms that apply to you.必須
【過去】にかかった事のある病気・症状で当てはまるもの全てにチェックを入れてください。
  • Headache : 頭痛

  • Malaise : 倦怠感

  • Bloated stomach : お腹の張り

  • Bloated lower abdomen : 下腹部の張り

  • Pubic pain : 恥骨痛

  • Coccyx pain : 尾てい骨痛

  • Tenosynovitis : 腱鞘炎

  • Urinary incontinence : 尿漏れ

  • Difficulty urinating : 排尿困難

  • Uterine prolapse : 子宮脱

  • Hemorrhoids: 痔

  • Autonomic imbalance : 自律神経失調

  • Insomnia : 不眠

  • Depression : うつ

  • Interpersonal anxiety : 対人関係不安

  • Headache : 頭痛

  • Constipation : 便秘

  • High blood pressure : 高血圧

  • Diabetes : 糖尿病

  • Asthma : 喘息

  • Anemia : 貧血

  • Stiff shoulder(neck) : 肩こり

  • Epilepsy : てんかん

  • Sensitivity to cold : 冷え性

  • Swelling : むくみ

  • Arm/hand numbness : 腕・手のしびれ

  • Dizzy : めまい

  • Uterine fibroid : 子宮筋腫

  • Ovarian cyst : 卵巣嚢腫

  • Eye disease : 目の病気

  • Infertility/Miscarriage : 不妊・流産

  • Ear disease : 耳の病気

  • Menstrual pain/irregular menstruation : 生理痛・生理不順

  • disease of the nose : 耳の病気

  • Neuralgia : 神経痛

  • Gynecological disease : 婦人科系疾患

  • Respiratory illness : 呼吸の病気

  • Circulatory disease : 循環器の病気

  • Arthritis : 関節痛

  • Fracture : 骨折

  • Gastrointestinal disease : 胃腸の病気

  • Tumor : 腫瘍

  • Thyroid disorder : 甲状腺障害

  • Allergy : アレルギー

  • Intervertebral disc disorder : 椎間板障害

  • Mental instability : 情緒不安定

  • Others : その他

Please tell us in detail about the above diseases, other medical, surgery history.
上記の病気、それ以外の既往歴,手術歴を詳しく教えて下さい
Have you ever been to a clinic before? (Orthopedics, rehabilitation, osteopathy, manipulative treatment, massage)?
please write freely if there is anything you would like to tell about the time (when) background (why) progress (whether it improved after that)
今までに治療院に通っていたことがありますか?(整形外科・リハビリ・整骨・整体・マッサージ)は時期(いつ)経緯(なぜ)経過(その後改善したか)で伝えておきたい事があれば自由記載で教えてください。
What is the primary purpose of your visit this time??必須
今回のご来店での1番の目的は何ですか?
Please tell us the problems you want to solve this time in order of priority.
今回解消したい悩みを優先順位が高い順に教えてください。
Example) ① Lumbar pain ② Tenosynovitis ③ Stiff shoulder
Please choose your desired optional menu (3300 yen) today.
本日ご希望のオプションメニュー(3300円)をお選びください。
  • Foot reflexology (those who have swollen feet, dullness, pain in the soles of the feet) : 足裏リフレクソロジー(足のむくみ、だるさ、足裏の痛みがある方)

  • Head relaxation (headaches, stiff shoulders, those who want to deepen their relaxation) : ヘッドリラクゼーション(頭痛、肩こり、リラックスを深めたい方)

  • Pelvic correction (those who want to improve their style and correct pelvic distortion to create a beautiful body sharp) : 骨盤矯正(スタイル改善、骨盤の歪みを修正して綺麗な体を作りたい方)

  • I want to consult and decide after looking at my physical condition : 身体の状態を見て相談して決めたい

We have a question for customers who are taking to Fufuya with children.
Is it okay if we post a picture of your child on SNS or a blog?
  • Yes

  • No