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【マタニティー・産後コース用】カウンセリングシート

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ご紹介カードをお持ちですか?必須
「はい」を選択した方はご来店時に紹介カードの特典画像をスタッフにご提示ください。
「はい」をお選びいただいた方は、ご紹介者のお名前をご記入ください。
ご紹介いただいた方へスタッフからメディカルヘッドスパチケットを送ります。
現在妊娠中の方へお伺いします。出産予定日と現在の週数をご入力ください。
例)9月5日  13週
出産歴はありますか?必須
「はい」を選んだ方はお子様の人数(お腹の子も含めて)と産後何か月かご入力ください。
例)3人、産後6ヶ月
「はい」を選んだ方は現在までの妊娠の経過で当てはまるものをお選びください。
直近の分娩スタイルをお選びください
直近のお産の分娩時間をご記入ください
例)17時間
会陰切開についてお選びください(裂傷含む)
産後直前の様子で当てはまるものがあれば全てチェックを入れてください
【現在】お悩みの症状で当てはまるもの全てにチェックをしてください。
上記の痛みでどのような支障をきたしているか具体的に詳しく教えてください。(いつから、どのような動きで、痛みが出る時間帯等。もし少しでも楽な姿勢や動きがあればそちらも記入お願いします)
例)出産をきっかけに、毎朝起きるときの腰の痛みがきついです。ただ少し日常で動いていると楽になってきます。
上記の痛みやお悩みで病院を受診された方は、診断名と状態の説明内容を教えてください。
例)整形外科でヘルニアと診断されています。肩こり頭痛が頻繁にあります。学生時代テニス部で足首をねん挫しています等伝えたいこと
ペースメーカーは入っていますか?必須
今回のご来店での1番の目的は何ですか?必須
複数回答可
オプションメニューで託児スタッフをご利用されるお客様はお子様のご年齢を選択して下さい。
託児スタッフをご利用するお子様の人数分選択して下さい。
お子様をお連れてご来店のお客様へ質問です。お子様のお写真をSNSやブログで掲載させていただいてもよろしいでしょうか?
妊娠中のお客様は出産後についてお答えください。
【同意書】必ずご確認ください。①正常妊娠にて当施術により流産、早産を招くことは考えられません。②妊娠の経過について、一切の責任を負いかねます。お客様ご自身の自己責任において施術を受けるか否かをご判断ください。必須
上記で【施術を希望します】にチェックを頂いた方は当日同意書に署名を頂きますのでご協力よろしくお願い致します。
※力加減、室内温度に注意しておりますが、お気づきの点はご遠慮なくお話しください。※施術中にお腹が張ったり痛みがあった場合は安静や病院受診などできる限りの適正な対応をいたします。何かご不安なことがあればお気軽にお声がけください。
カウンセリングシートへのご記入ありがとうございました。当日お待ちしていますので、お気をつけていらしてください。
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