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  • 死別

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訪問の理由は何ですか
現在治療中の病気はありますか?
あれば、病状などをご記入ください
現在使用している医薬品、サプリメントなど
飲酒
  • なし

  • あり

喫煙
  • なし

  • あり

  • 過去に吸っていた

事故や負傷、通院入院手術の経験があれば詳しくご記入ください
次の症状のうち、現在もしくは過去に経験したことがあるものをお選びください
  • 便秘 

  • 下痢

  • 消化不良

  • 胃痛

  • めまい

  • 頭痛

  • 歯痛

  • 耳の痛み

  • 腰痛

  • 肩こり

  • あごの痛み

  • 背中の痛み

  • 喉の痛み

  • 心臓の痛み

  • 慢性疲労

  • 不眠症

  • 皮膚のトラブル

  • 湿疹

  • 乾癖

  • 喘息

  • アトピー

  • 腹痛

  • リウマチ

  • 気管支炎

  • 甲状腺の異常

  • 高血圧

  • 低血圧

  • 冷え性

  • 脱毛

  • 白髪

  • 痙攣

  • 車酔い

  • 神経痛

  • 関節炎

  • 糖尿病

  • 腹膜炎

  • 低血糖

  • 肺炎

  • 水疱瘡

  • はしか

  • おたふく風邪

  • 生殖系トラブル

  • 生理不順

  • 生理痛

  • 女性器官のトラブル

  • 結核

  • 脳卒中

  • 心臓病

  • がん

  • 肝臓の問題

  • 腎臓の問題

  • 抑うつ

  • てんかん

  • ヘルペス

  • 心身症

  • アレルギー

その他気になる身体の症状があればご記入ください
父親との関係
  • 同居

  • 別居

  • 死別

  • 不明

父親との関係で感じていることをご記入ください
母親との関係
  • 同居

  • 別居

  • 死別

  • 不明

母親との関係で感じていることをご記入ください
今後ご自身がどうなっていきたいのかご記入ください