初回質問用紙

※初回のみ質問用紙をご記入ください。

苗字必須
名前必須
みょうじ必須
なまえ必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
生年月日 必須
家族構成についてご記入ください。必須
父70歳 同居・別居、母65歳 同居・別居、夫40歳 同居、別居など
ご自身の性格についてどう感じていますか。必須
ヒーリングを受けようと思った理由はなんですか。必須
今までに自覚している症状、病気にチェックをしてください。必須
その他の自覚している症状はどんなものがありますか。
現在、治療中の病気や症状、ケガ、発症した時の年齢などをご記入ください。
(例)35歳 うつ病
現在、経過観察中の病気や症状、ケガ、発症した時の年齢などをご記入ください。
(例)40歳 慢性胃炎 年1回受診
過去にかかった病気、事故、入院、手術、その時の年齢などをご記入ください。
(例)20歳 バイクで転倒し両ひざ擦り傷、頭部打撲
今、飲んでいるお薬やサプリメントがありましたらご記入ください。
父親との関係性について感じていることはどんなことですか。
母親との関係性について感じていることはどんなことですか。
兄弟・姉妹との関係性について感じていることはどんなことですか。
今後どうなりたいですか・どうしたいと思っていますか。
その他、ご自由にご記入ください。
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