初回質問シート



問診票のご記入をお願いします

ご記入されてみる事で

ヒーリングを受ける意図が明確化します


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  • 女性

  • 男性

  • 無回答

生年月日 必須
職業必須
①家族構成必須
  • 未婚  

  • 既婚

②お子さんのいらっしゃる方へ
性別や年齢を教えてください
(例)男(19歳)など
③セッションをうけようと思われたきっかけ・理由?必須
④現在通院されていますか?
通院されている方のみお答えください
⑤医薬品・サプリメントの服用はありますか?
服用されている方のみお答えください
⑥健康診断で何かみつかった経験はありますか?
みつかった経験のある方のみお答えください
⑦今までに入院・通院を経験されていますか?
入院・通院経験のある方のみお答えください
いつ頃?どのような?
⑧今までに事故・ケガはありますか? 
事故・ケガの経験がある方のみお答えください
いつ頃?どのような?
⑨今までに何かの外科手術をうけていますか?
外科手術の経験がある方のみお答えください
いつ頃?どのような?
⑩ご自身について感じていること 思っていること必須
⑪母親との関係必須
  • 同居

  • 別居

  • 死別    

⑫母親との関係で感じていること必須
⑬父親との関係必須
  • 同居

  • 別居

  • 死別  

⑭父親との関係で感じていること必須
⑮人とのつながりや他者との関係でかんじていることは?必須
⑯あなたがやりたいこと・挑戦してみたいことは? 必須
《現在・長期的も含みます》
⑰あなたにとっての目的地は?セッションを通して着地したいと思っているところは?必須
《現在・長期的も含みます》
⑱その他何かあればご自由にご記入ください
⑲現在の健康状況必須
  • 首の不調

  • 腰痛

  • 関節炎

  • 筋肉痛

  • 肩こり

  • 痛風

  • 変形性関節症

  • むち打ち

  • 膠原病

  • ヘルニア

  • 眼精疲労

  • 緑内障

  • 鼻炎

  • 歯の悩み

  • 声の不調

  • 扁桃腺

  • 口内炎

  • あごの痛み

  • 難聴

  • 耳なり

  • 腹痛

  • 大腸炎

  • 胃痛

  • 胃・十二指腸潰瘍

  • 過敏性腸症候群

  • 下痢

  • 便秘

  • 消化不良

  • 肝炎

  • 膵炎

  • 頭痛

  • ふるえ

  • めまい

  • けいれん

  • しびれ

  • てんかん

  • 失神

  • 手・腕の痛み

  • 足の痛み

  • 神経痛

  • 不整脈

  • 高血圧

  • 低血圧

  • 心臓の痛み

  • 冠動脈疾患

  • むくみ

  • リウマチ

  • 脳卒中

  • 認知症

  • 静脈瘤

  • 慢性的な咳

  • 喘息

  • 気管支炎

  • 肺炎

  • 結核

  • 過喚起症候群

  • 頻尿

  • 血尿

  • 結石

  • 膀胱炎

  • 夜尿

  • 遺尿症

  • 湿疹

  • じんましん

  • 乾癬

  • アトピー性皮膚炎

  • 掻痒

  • 帯状疱疹

  • アレルギー

  • ヘルペス

  • 抜毛症

  • 脱毛症

  • 月経痛

  • 月経不順

  • 月経前症候群

  • 子宮筋腫

  • 子宮内膜症

  • ほてり

  • 肝臓のトラブル

  • 甲状腺のトラブル

  • 腎臓のトラブル

  • 膵臓のトラブル

  • 生殖器のトラブル

  • 慢性疲労

  • 糖尿

  • 拒食

  • 過食

  • 嘔吐

  • 抑うつ

  • 躁うつ

  • 動悸

  • 貧血

  • しゃっくり

  • 睡眠障害

  • 車酔い

  • 白髪

  • 多汗症

  • 冷え症

⑳その他の症状
㉑気になること
㉒喫煙必須
  • はい

  • いいえ

㉓㉒で「はい」を選んだ方
毎日?本位
㉔飲酒必須
  • はい

  • いいえ

㉕㉔で「はい」を選んだ方
頻度をお知らせください
毎日(?㍑)・時々(?㍑)