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初回問診票

こちらは、初めてちろみんからヒーリングを受られる方の為の問診表です(お答えいただくのは初回のみ)。

問診票にお答えいただくことで、自分の内側にあるさまざまな思いや感情などを整理することができます。また、客観的にご自分をみることで、セッションを受けるまでの間に、より明確にご自身がこれから向かっていきたい方向がわかることがあります。

ぜひ、ご自身のための時間をゆっくりお取りになってご記入ください。
どうぞよろしくお願いいたします。

苗字必須
名前必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
お住まいの地域
生年月日 必須
血液型
性別
家族構成
子ども詳細
お子さんがいらっしゃる方は性別、年齢などご記入ください。
(長男9才、次女6才)
ヒーリングを受けようと思った理由必須
(複数回答可)
その他
【【【現在の状況】】】
現在、困っていることがあれば
(悩みの深い順に書いてください)
現在、通院していますか?
(されてる場合は、何科かも記入ください)
(服薬されてる方、サプリ等についてもご記入頂けると参考になります)
アレルギーについて
アレルギーがある方は詳細ご記入ください。
例)花粉症、電磁波過敏症、金属、食品の◯◯、日光、
今までに事故・病気・入院・手術・治療の経験がある方はご記入ください
当時の年齢/病名・事故の内容/治療内容/結果
既往症について
これらの症状を現在もしくは過去に経験していますか?
歯の神経を取っていますか?
その他、気になる症状があればご記入ください。
【【【生活習慣】】】
アドレナルファティーグについて
該当する生活習慣がればチェックしてください。
お酒は飲まれますか?
タバコは吸われますか?
【【【ご家族について】】】
父親との関係
母親との関係
ご両親との関係で思うことがあればご記入ください。
(特に何か感じていることがあれば)
養育者
主に育てられたのは、どなたですか?
【【【ご自身について】】】
あなたのキャラクトロジータイプは何ですか?必須
ヒーリングセッションで取り組みたいキャラをお答えください。
複数回答可(無料診断はこのサイトの電子コンテンツ内にもあります)
キャラクトロジーの学びはされていますか?
HITヒーリングは初めてですか?
今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?
あなたのゴール、今後どうなりたいと考えますか?
その他、気になることがありましたらご記入ください。
おつかれさまでした。問診票は以上です。
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