問診票

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1 訪問の理由はなんですか?必須
2 現在使用している医薬品、サプリメント
3 現在何らかの病院に通院していますか?必須
  • はい

  • いいえ

   はいの場合 何科ですか?
4 嗜好  <飲酒>必須
  • なし

  • 時々

  • 毎日

      <喫煙>必須
  • なし

  • 時々

  • 毎日

<喫煙>*時々、毎日の方は、1日何本くらいですか?
5 事故・負傷の経験はありますか?(あれば、いつ頃、どのように、原因)
6 入院・通院・治療の経験はありますか?(あればいつ頃、どのように、原因)
7 下記の症状を現在・過去に経験していますか?
該当するものにチェックしてください
  • 便秘

  • 下痢

  • 消化不良

  • 胃痛

  • めまい

  • 頭痛

  • 歯痛

  • 耳の痛み

  • 腰痛

  • 肩こり

  • 顎の痛み

  • 背中の痛み

  • 喉の痛み

  • 心臓の痛み

  • 慢性疲労

  • 不眠症

  • 潰瘍

  • 皮膚のトラブル

  • 湿疹

  • 乾癬

  • 喘息

  • アトピー

  • 腹痛

  • リウマチ

  • 気管支炎

  • 甲状腺の異常

  • 高血圧

  • 低血圧

  • 冷え性

  • 脱毛

  • 白髪

  • 痙攣

  • 車酔い

  • 神経痛

  • 関節炎

  • 糖尿病

  • 肋膜炎

  • 低血糖

  • 肺炎

  • 水ぼうそう

  • はしか

  • おたふく風邪

  • 生殖器系のトラブル

  • 生理不順

  • 生理痛

  • 女性器官のトラブル

  • 結核

  • 脳卒中

  • 心臓病

  • 肝臓の問題

  • 膵臓の問題

  • 腎臓の問題

  • 抑うつ

  • てんかん

  • ヘルペス

  • 心身症

  • アレルギー

*その他気になる症状があればご記入ください。
8 ご自身について思っていること・感じていること
*父親との関係・感じていること必須
*母親との関係・感じていること必須
9 人間関係に関して 他者と自分の繋がりに関して感じていること必須
10 あなたのゴール 今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?長期的には?必須
11 その他何かあればお書きください。