問診票

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1 訪問の理由はなんですか?必須
2 現在使用している医薬品、サプリメント
3 現在何らかの病院に通院していますか?必須
   はいの場合 何科ですか?
4 嗜好  <飲酒>必須
      <喫煙>必須
<喫煙>*時々、毎日の方は、1日何本くらいですか?
5 事故・負傷の経験はありますか?(あれば、いつ頃、どのように、原因)
6 入院・通院・治療の経験はありますか?(あればいつ頃、どのように、原因)
7 下記の症状を現在・過去に経験していますか?
該当するものにチェックしてください
*その他気になる症状があればご記入ください。
8 ご自身について思っていること・感じていること
*父親との関係・感じていること必須
*母親との関係・感じていること必須
9 人間関係に関して 他者と自分の繋がりに関して感じていること必須
10 あなたのゴール 今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?長期的には?必須
11 その他何かあればお書きください。
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