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ヒーリング問診票


ヒーリング初回問診票

(初めてヒーリングを受ける時のみお答えいただくものです)

初回ヒーリングまでにご記入し送信してください。


問診票にお答えいただくことで、過去の出来事を思い出されたり、そこにある想い、感情など自分の内にあったものにきづかれたりされると思います。ご自身を振り返る事で整理されていく感じや
なぜ、ヒーリングを受けようと思ったのか定まっていく感じをご自身の内に強さとして感じられるかもしれません、
ヒーリングの準備として、リラックスできる環境でゆっくりと時間を取ってお答えいただけたらと思います。


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  • 女性

  • 男性

  • 無回答

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職業
ヒーリングを受けようと思った理由はなんですか?
ご結婚はされていますか
お酒は飲みますか?
お子様はいらっしゃいますか?
例) 男児1名 2歳
現在通院中ですか?
通院中の方。通院されているのは何科ですか?
現在服用中のお薬、サプリメントは在りますか?
例)内科のお薬〇〇
過去にされたご病気、手術、入院、事故などの経験
たばこは吸いますか?
ご経験のあるものにチェックをしてください
その他、体調面で気になる事
ご自身について感じている事
現在お悩みの事、困っている事
お父さまとの関係性(お父さまに対して感じていた事、感じている事)
例近づきがたい存在だった。今は少しは打ち解けているなど
お母さまとの関係性(お母さまに対して感じていた事、感じている事)
ご兄弟がいらっしゃる方、関係性はどんな感じですか?
例 疎遠。仲が良いなど
人との関係性について感じる事、悩みなどお書きください
ヒーリングを受けてどうなりたいですか
他に何か伝えたい事、気になる事があればお書きください
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